În următoarele 5 minute vei afla:
– Cum se aplică principiile utilitarismului în medicină.
– Cum au acționat cadrele medicale din Statele Unite în cazul crizei provocate de uraganul Katrina.
Cine are prioritate la tratament reprezintă o problemă etică, morală, pragmatică și, nu în ultimul rând, o decizie medicală, care apare din ce în ce mai des în discuțiile publice, pe fondul crizei cu care se confruntă sistemele medicale din toate țările afectate de pandemia de coronavirus. Decizia atârnă greu pe umerii cadrelor medicale, dar este în primul rând o decizie pe care ar trebui să o dezbatem și să ne-o asumăm la nivelul întregii societăți.
În articolul publicat de NY Times, Austin Frakt, profesor asociat la Boston University’s School of Public Health și cercetător în domeniul sănătății publice la Harvard T.H. Chan School of Public Health, analizează pe larg acest aspect, citând mai mulți specialiști din domeniul eticii.
Abordarea utilitaristă
”În acest moment, ar fi iresponsabil din partea noastră să nu fim pregătiți să luăm astfel de decizii tragice: cine trăiește și cine moare”, afirmă Dr. Matthew Wynia, directorul centrului de bioetică de la Universitatea din Colorado. Mai aproape de noi, în Italia, medicilor care s-au confruntat cu această dilemă (cine beneficiază de un ventilator mecanic sau de un pat de spital) și care au avut nevoie de consiliere etică li s-a spus să abordeze problema din perspectivă utilitarismului.
Cu alte cuvinte, abordarea utilitaristă va maximiza îngrijirea medicală, direcționând-o către aceia care au cele mai multe șanse să beneficieze de pe urma ei. Dacă ești medic și ai un singur ventilator, acesta va trebui să meargă la un pacient care are mai multe șanse să supraviețuiască față de unul cu comorbidități (suferințe anterioare) și nu la cel internat primul și nici nu va fi atribuit printr-un sistem aleatoriu (Dacă există conexiuni cu criterii de clasă, abia atunci specialiștii în etică recomandă sistemul loteriei).
În ediția publicată pe 23 martie a The New England Journal of Medicine, Dr. Ezekiel Emanuel, șeful Departamentului de Etică Medicală și Politici Sanitare de la Universitatea din Pennsylvania, împreună cu colegii din echipa sa, sugerează modalități practice pentru a aplica principiile etice în luarea deciziilor pentru gestionarea pandemiei de coronavirus. Și aceste recomandări au la bază principii utilitariste, favorizând tot bolnavii cu pronostic favorabil.
În plus, Dr. Ezekiel Emanuel atrage atenția asupra prioritizării sănătății angajaților din sistemul medical, ca o măsură absolut necesară pentru maximizarea numărului de vieți salvate. În astfel de momente, este clar că sistemele naționale de sănătate din toate țările afectate se confruntă cu un deficit de cadre medicale, dar și de resurse.
Decizii etice
Într-un articol publicat de The New York Times, despre criza de coronavirus din Seattle, un cercetător britanic afirmă: ”Există argumente pentru care alegem să prioritizăm îngrijirea unui pacient tânăr în detrimentul unui pacient în vârstă și, personal, mă simt foarte inconfortabil cu asta”, adăugând: ”Este un pacient de 20 de ani mai valoros decât unul de 50? Sau oare cel de 50 de ani este mai valoros din punct de vedere economic, pentru că are experiență, cunoștințe și aptitudini pe care cel de 20 nu le are?”.
Însă Dr. Ezekiel Emanuel nu este de acord cu această abordare: ”Pacientul de 20 de ani a trăit mai puțin, practic îi răpim dreptul unei vieți împlinite. Ipotetic, dacă doi astfel de pacienți au pronosticuri similare, atunci viața pacientului mai tânăr, aflat practic la început de drum, contează în luarea deciziei, în ciuda resurselor sale limitate de experiență și cunoștințe”.
În Statele Unite, agențiile federale au anticipat astfel de probleme și au elaborat în avans ghiduri și protocoale pentru spitale și pentru sistemul medical. The Hastings Center a curatoriat o listă a resurselor, pe care unitățile medicale o pot folosi pentru a-și pregăti reacția la pandemia de coronavirus, inclusiv în situația de limitare a resurselor. În 2015, Departamentul de Sănătate din New York a publicat un raport pe probleme logistice, etice și legale, privind alocarea ventilatoarelor în situația limitării resurselor pe timp de pandemie.
Agențiile federale, incluzând Departamentul pentru Problemele Veteranilor (Department of Veterans Affairs) și Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (Departament of Health and Human Services), au publicat de asemeni protocoale care includ alocarea resurselor limitate în timpul unei pandemii.
Un studiu publicat în urmă cu un an propunea pentru cercetare situația ipotetică a unei pandemii de gripă, similară celei din 1918, în care nu existau suficiente paturi și ventilatoare pentru a face față cererii. În urma consultării cu focus grup-ul a reieșit clar că resursele trebuie alocate către cei care au cele mai mari șanse de supraviețuire și cu speranța de viață cea mai ridicată; cu alte cuvinte, tot o abordare pragmatică, de tip utilitarist.
”Cheia este să fii transparent în legătură cu principiile pe care le aplici, să salvezi cât mai multe vieți cu putință, iar deciziile luate să nu aibă la bază considerente legate de bani, rasă, etnie, politică”, afirmă Dr. Tom Frieden, prședinte și CEO al organizației Resolve to Save Lives și fost director al Centrului pentru Prevenirea și Controlul Bolilor.
Un alt principiu recomandat de specialiștii în etică este delegarea acestor decizii dificile către personal dedicat de triaj. Cu alte cuvinte, hotărârile de acest gen trebuie luate de pe umerii medicilor și clinicienilor din prima linie. Așa cum s-a mai menționat, astfel de hotărâri nu trebuie fie influențate de statul social al pacienților sau de considerente de ordin financiar, așa cum s-a întâmplat de exemplu în cazul testelor pentru jucătorii de baschet din N.B.A.
”Din punct de vedere etic, alocarea resurselor medicale în funcție de cine și le permite și cine poate plăti pentru ele este cea mai greșită modalitate de a decide într-o situație de urgență”, afirmă Dr. Jerry La Forgia, fost consilier pe probleme de sănătate al Băncii Mondiale. Din păcate, așa cum știm, acest raționament stă la baza multor decizii medicale în toate sistemele medicale din lume.
Așadar, cine sunt cei care câștigă și cine sunt cei care pierd? Sunt fix cei care se află în fața unui medic în același timp, iar asta ridică povara deciziei de pe umerii societății și ai guvernelor și o pune pe cei ai medicului. ”Nu există o modalitate ideală prin care să alegi cine va beneficia de un tratament care îi va salva viața. În vremuri ca cele pe care le trăim acum, societatea trebuie să fie indulgentă cu deciziile luate pe baza principiilor utilitariste”, declară Christopher McCabe, director executiv și CEO la Institute of Health Economics din Alberta, Canada.
Istoria ne oferă exemple ale unor valori aflate în competiție. În timpul celui de-al doilea Război Mondial, soldații au primit penicilină înaintea civililor. În anii 60, în Seattle, valoarea pe care o reprezenta individul în mod pragmatic pentru societate era unul dintre criteriile folosite pentru alocarea aparatelor de dializă.
În 2005, uraganul Katrina a cauzat o criză acută în domeniul produselor medicale, în condiții de urgență, în diverse centre medicale din Louisiana. ”Angajații din sistemul medical au fost forțați să ia, din mers, decizii de viață și de moarte”, afirmă Dr. Wynia. ”Iar asta este o situație nefericită pentru toți cei implicați: atât pentru pacienți, cât și pentru medici, și cu siguranță nu e ceea ce ne dorim noi, ca societate”.
După cum știm, la nivel global există o criză a organelor pentru transplant. The United Network for Organ Sharing este un sistem care prioritizează pacienții eligibili pentru transplant, sistem care ia în calcul criterii precum starea pacientului, timpul de așteptare și pronosticul medical, rezultând astfel un scor care variază în funcție de tipul organului. ”Este un sistem care are la bază elemente de utilitarism”, spune David Vanness, profesor de politici de sănătate și administrație la Penn State. ”Dar nu este un sistem gândit în logica urgenței cauzată de o pandemie”, adaugă el. În particular, în cazul bolnavilor care au nevoie de un transplant, societatea a avut timp să analizeze cum să acopere îngrijirea pacienților care au nevoie de transplant. De exemplu, marea majoritate a pacienților cu boli de rinichi în ultima fază sunt eligibili pentru îngrijire medicală la orice vârstă.
Cu toții ne dorim ca, în cel mai scurt timp, să existe un tratament sau un vaccin pentru coronavirus. Dar trebuie să mai avem în vedere un aspect: când antiviralele sau vaccinurile vor fi, în sfârșit, disponibile, cu siguranță la început disponibilitatea lor va fi limitată. Iar asta va naște, din nou, discuții în legătură cu primii lor beneficiari. Poate ar fi bine ca, la nivel de societate, să anticipăm această fază și să ne pregătim cu posibile răspunsuri și soluții. Măcar sfârșitul pandemiei să ne prindă cu temele făcute.
Citește și:
O nouă abordare a pandemiei de coronavirus: decizii cu consecințe globale și informații insuficiente